【日本腹膜透析医学会 正会員 入会申込フォーム】 【ご登録にあたっての注意事項】 ●連絡先について 本学会では、各種ご案内や年会費請求などの重要なお知らせを迅速かつ確実にお届けするため、会員ご本人が日常的に確認されるメールアドレスをご登録ください。 メールアドレスを変更された場合は、速やかに登録情報の変更をお願いいたします。 また、迷惑メールフィルターやドメイン指定受信等の設定により、学会からのメールが受信できない場合がありますので、受信設定についてもご確認をお願いいたします。 あわせて、勤務先変更等により連絡が取れなくなった場合に備え、自宅住所または携帯電話番号等の連絡先の登録にもご協力をお願いいたします。 ●入会時期について 本学会の会期は毎年9月1日から翌年8月31日までです。 ・7月入会:当年度会員としてご入会いただき、年会費お支払い後、9月に新年度の年会費請求書をお送りします。 ・8月入会:新年度会員としてご入会いただき、年会費請求書は9月にお送りします。 ※は入力必須項目です ※氏名 ※フリガナ ※生年月日 西暦年: 月: 日: ※性別 選択してください 男 女 ※メールアドレス ※確認用 メールアドレス ※確認のためもう一度入力してください ※勤務先郵便番号 〒 - ※勤務先住所 ※勤務先名称 ※勤務先フリガナ ※所属部署(または役職) ※勤務先電話番号 - - 電話番号・内線 勤務先FAX番号 - - ※会誌・会費案内 送付先 選択してください 勤務先 自宅 ※職種 医師 看護師 臨床工学技士 臨床検査技師 臨床放射線技師 栄養士 薬剤師 ソーシャルワーカー 医療事務 会社員 その他 ※会誌・会費案内送付先を自宅にされ、マンション等にお住いの場合は、必ず自宅情報(部屋番号まで)をご入力願います 自宅郵便番号 〒 - 自宅住所 携帯番号 - - 個人メールアドレス 学歴 学校名 学部名 学科名 西暦年 月 卒業 在学中