【日本腹膜透析医学会 正会員 入会申込フォーム】 ※(会期:9月1日~8月31日)7月に入会申込をされる方は、残された会期が少ないですが、今期の年会費お支払い後、9月には新年度の年会費請求の送付となりますことをご了承ください。8月の入会申込は、新年度のご入会となります。(9月に新年度の年会費請求の送付となります。) 登録についての注意: ・自宅情報は、勤務先の変更等により連絡が取れない場合の連絡手段として利用させていただきます。自宅の登録以外にも個人メールアドレス、携帯番号のみのご入力も可能です。連絡がつかない場合は、総会や年会費のご案内等はできかねますのでご了承ください。 ・メールアドレスの登録は、Microsoft社提供のフリーメール (@live.jp、@hotmail.co.jp、@hotmail.com、@outlook.jp、@outlook.com、@msn.com など) をご利用の場合、当学会からのメールが迷惑メールフォルダに振り分けられる、または届かない場合がございます。可能であれば他のメールアドレスのご登録、または受信設定のご確認をお願いいたします。 ※は入力必須項目です ※氏名 ※フリガナ ※生年月日 西暦年: 月: 日: ※性別 選択してください 男 女 ※メールアドレス ※確認用 メールアドレス ※確認のためもう一度入力してください ※勤務先郵便番号 〒 - ※勤務先住所 ※勤務先名称 ※勤務先フリガナ ※所属部署(または役職) ※勤務先電話番号 - - 電話番号・内線 勤務先FAX番号 - - ※会誌・会費案内 送付先 選択してください 勤務先 自宅 ※職種 医師 看護師 臨床工学技士 臨床検査技師 臨床放射線技師 栄養士 薬剤師 ソーシャルワーカー 医療事務 会社員 その他 ※会誌・会費案内送付先を自宅にされ、マンション等にお住いの場合は、必ず自宅情報(部屋番号まで)をご入力願います 自宅郵便番号 〒 - 自宅住所 携帯番号 - - 個人メールアドレス 学歴 学校名 学部名 学科名 西暦年 月 卒業 在学中